Пример медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи. Проведение экспертизы качества медицинской помощи Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи

В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.

Что может проверяться в рамках экспертизы качества?

Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:

• Были ли смерти среди пациентов больницы;
• Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
• Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
• Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
• Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.

В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.

Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?

Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.

Как часто допускается проведение проверки КМП?

Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.

Какие типы экспертиз проводят на данный момент

Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.

Целевая экспертная проверка

Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:

• При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
• При смерти больного в конкретной больнице;
• При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
• При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
• При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.

Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток - при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.

Плановая экспертная проверка

Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:

• 5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
• 3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
• 0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
• 1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.

Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.

Заключение

При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.

В настоящее время экспертизе качества медицинской помощи уделяется особое внимание. Она является основной частью системы контроля за оказанием соответствующих услуг. Главная цель проведения экспертизы качества медицинской помощи - обнаружение как грубых, так и мелких нарушений при ее оказании. Уполномоченные лица оценивают показатель своевременности, изучают схему лечения и результаты диагностики, на основании которых были назначены терапевтические мероприятия. Порядок проверки строго регламентирован.

Понятие

Экспертиза качества медицинской помощи - это осуществление ряда мероприятий, в процессе проведения которых уполномоченные лица проверяют своевременность оказания услуг, уровень эффективности назначенного лечения, а также выясняют тот факт, был ли достигнут запланированный изначально результат.

Другими словами, оценка всегда проводится по нескольким параметрам. К ним относятся следующие:

• Своевременность оказания услуг.
• Грамотность выбора тех или иных методов диагностики.
• Эффективность назначенного лечения.
• Течение реабилитационного периода.
• Степень достижения положительного результата.

Порядок осуществления экспертизы качества оказания медицинской помощи строго регламентирован нормативными документами.

Законодательная база

В данном вопросе главным является ФЗ №323, в котором отражены основы охраны здоровья населения Российской Федерации. Документ был утвержден в 2011 году. При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи уполномоченные лица опираются на 64 статью данного документа.

Вторым по значимости является Приказ №422АН. В данном документе прописаны критерии оценки экспертизы качества медицинской помощи. Информация относительно государственного контроля отражена в Постановлении Правительства №1152 (утверждено в 2012 году).

Существует и приказ об экспертизе качества медицинской помощи №230. Он регламентирует порядок организации и проведения проверки, ее сроки и объемы. Данный приказ об экспертизе качества медицинской помощи относится к документам, принятым с целью развития в стране системы ОМС.

Случаи, подлежащие проверке

Как правило, экспертиза проводится в отношении уже предоставленных услуг. То есть случаи считаются завершенными. Экспертиза качества оказания медицинской помощи в подобных ситуациях подразумевает изучение амбулаторной карты пациента и протоколов вызова бригады, например, по месту проживания или работы.

В обязательном порядке проверке подлежат следующие случаи:

• Итогом лечения человека стал летальный исход.
• Во время проведения терапии зафиксированы эпизоды осложнений или внутрибольничного инфицирования.
• После лечения пациент инициировал обращение в МСЭ с целью присвоения ему категории инвалидности. Особенно тщательно экспертиза качества медицинской помощи в медицинской организации проводится в том случае, если заявитель относится к группе трудоспособного населения.
• При наличии одной и той же патологии пациента в течение года неоднократно госпитализировали.
• Срок лечения слишком короткий или, напротив, крайне длительный.
• Расхождение диагнозов при получении консультации у нескольких специалистов.

Отдельно стоит выделить основание для проведения экспертизы контроля качества медицинской помощи, при котором инициирование проверки осуществляется со стороны заинтересованных лиц. Ярким примером являются жалобы родственников или самого пациента.

Это основной список случаев, подлежащих экспертизе. При необходимости он может быть расширен. В норме, заведующий клиники должен проверять не менее половины законченных случаев. При этом его заместители также обязаны осуществлять контроль за качеством предоставления услуг. В среднем они проверяют до 50 случаев в течение одного квартала.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Данный вопрос регламентируется ФЗ №323 (в частности, статьей 64, частями 3 и 4). Согласно информации, отраженной в этом Федеральном Законе, система экспертизы качества медицинской помощи подразумевает проверку оказания как платных, так и бесплатных услуг.

Касаемо ОМС. Данный вопрос строго регламентирован законами, постановлениями и приказами. В связи с имеющейся нормативной базой проверка качества оказанных услуг осуществляется, как правило, без проблем.

Иная ситуация обстоит с платной помощью. В настоящее время отсутствует нормативная база, регламентирующая данный вопрос. В ФЗ №323 указано лишь то, что проверка должна осуществляться согласно алгоритму, разработанному уполномоченным органом. В настоящее время данный порядок действий не утвержден. Это значительно затрудняет проведение экспертизы медицинской помощи, оказанной на платной основе. Но это не означает, что проверка невозможна.

Экспертиза помощи, предоставленной по ОМС

Порядок действий в этом случае строго регламентирован. В связи с этим проблемные ситуации возникают крайне редко.

Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в ОМС заключается в проверке соответствия предоставленных услуг следующим документам:

• Договору.
• Клиническим рекомендациям. Другими словами, это протоколы лечения тех или иных патологий. В данных документах указаны и особенности терапии в различных условиях.
• Нормативной документации.

Кто проводит

Для осуществления проверки назначается уполномоченное лицо. Данный человек в обязательном порядке должен быть включен в реестр экспертов территориального значения. Это условие строго регламентировано Приказом №230, принятым в 2010 году.

Виды контроля

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой и плановой проверки. Первая проводится согласно общим правилам. Как правило, соответствующие мероприятия начинают осуществляться спустя месяц после получения счетов на оплату услуг клиники, которые были предоставлены гражданам в рамках ОМС.

Целевая экспертиза проводится в следующих ситуациях:

• В учреждение с жалобами обращались родственники пациента или он сам. При этом они утверждали, что медицинская помощь в данном учреждении недоступна и услуги предоставляются некачественно.
• Итогом лечения стал летальный исход.
• После проведения терапевтических мероприятий пациент трудоспособного возраста написал заявление в МСЭ по поводу присвоения ему категории инвалидности.
• Человек повторно обращался за помощью в медицинское учреждение. При этом его посещения должны носить обоснованный характер. Сроки повторного обращения - 30 дней после амбулаторного лечения и 3 месяца после стационарного.
• Терапевтические мероприятия проводились не в соответствии с установленными сроками.

При выполнении данного вида проверки уполномоченное лицо строго соблюдает план экспертизы качества медицинской помощи. Человек обязан оценить соответствие оказанных услуг всем установленным нормам. Пропуск даже одного пункта является грубейшим нарушением.

Цель проведения плановой экспертизы - оценка соответствия сроков, объемов и качества услуг, предоставленным пациентам, разделенным по следующим критериям:

• Возрасту.
• Патологии (или группе заболеваний).
• Условиям, отраженным в договоре на оказание услуг в рамках ОМС.
• Этапу помощи.

Как правило, документы отбираются случайным образом. Затем эксперт тщательно изучает медицинские карты пациентов с целью выявления как мелких, так и грубых нарушений, повлекших за собой значительное ухудшение самочувствия застрахованных лиц. Кроме того, оцениваются риски возникновения неблагоприятных последствий, изучается расход ресурсов организации, а также рассматриваются все поступившие жалобы.

Применение мультидисциплинарного подхода

В настоящее время данный метод считается наиболее точным. Мультидисциплинарный подход применяется на практике с 2016 года. Его суть заключается в привлечении экспертов более чем по одному профилю. Это нужно для того, чтобы тщательно изучить качество оказания специализированной помощи абсолютно на всех ее этапах.

Как методические, так и организационные принципы применения метода на практике регламентированы Письмом №8546/30-5/и, которое утверждено в сентябре 2016 года.

Основным поводом для проведения экспертизы с использованием мультидисциплинарного подхода являются жалобы пациента или его родственников. При этом они должны быть связаны с некачественным оказанием услуг.

Судебная экспертиза

Под данным понятием понимается огромный комплекс исследований. В экспертизе принимают участие специалисты с судебно-медицинскими познаниями.

Существует несколько видов проверки. Всего их 6:

• Досудебная медицинская экспертиза. Основанием для ее проведения является запрос от юридических или физических лиц.
• Судебная экспертиза. Осуществляется исключительно при наличии постановлений и запросов от следственных органов.
• Дополнительная судебно-медицинская проверка. Назначается в том случае, если предыдущие заключения экспертов не внесли в дело определенной ясности. Кроме того, основанием для ее проведения является возникновение новых вопросов в рассматриваемом деле. При этом проверка может быть поручена другому специалисту.
• Повторная судебно-медицинская экспертиза. Мероприятия назначаются при наличии определенных сомнений, относительно обоснованности предыдущего заключения. Кроме того, повторная проверка осуществляется в том случае, когда в выводах нескольких экспертов отчетливо прослеживаются противоречия. Проведение мероприятий поручается другому учреждению.
• Комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Это проверка, в проведении которой принимают участие несколько уполномоченных лиц, имеющих знания по одной и той же специальности.
• Комплексная экспертиза. Это проверка, при которой мероприятия осуществляются уполномоченными лицами, работающими в разных направлениях.

Судебная экспертиза качества медицинской помощи проводится судмедэкспертами. Участие в ней также принимают врачи, специализирующиеся на различных направлениях.

Цели и задачи судебной экспертизы:

• Выявление этиологии заболевания. Другими словами, уполномоченные лица определяют причину, послужившую провоцирующим фактором к развитию патологического процесса.
• Прослеживание механизма возникновения недуга. Определение патогенеза - важный этап в проведении экспертизы.
• Оценка правильности назначения диагностических мероприятий. Эксперты изучают полноту и своевременность проведенных исследований (как инструментальных, так и лабораторных).
• Оценка правильности поставленного диагноза. Также оценивается его полнота и своевременность.
• Анализ результатов исследований. Эксперты тщательно изучают заключения с целью выявить нарушения в проведении диагностики.
• Оценка грамотности назначенного лечения. Эксперты анализируют полноту, обоснованность и своевременность оказанных услуг. Кроме того, рассматривается показатель эффективности назначенного лечения.
• Эксперты определяют, нуждался ли пациент в проведении дополнительных диагностических или терапевтических мероприятий.
• Оценка обоснованности медикаментозного лечения. Кроме того, анализируется его полнота.
• Оценка целесообразности назначения хирургического вмешательства. Кроме того, изучается своевременность проведения операции.
• Оценка правильности ведения женщины в период гестации и во время родов. Кроме того, изучается полнота проведения мероприятий, направленных на восстановление организма пациентки.
• Оценка правильности осуществления пластического лечения, а также грамотность предоставления косметологических услуг.
• Анализ степени нужды пациента в реабилитационных мероприятиях, а также санаторно-курортном пребывании после терапии.
• Определение причинно-следственной связи между проведенным лечением и неблагоприятными последствиями, наступившими после терапии. Как правило, речь идет о серьезных осложнениях и летальных исходах.
• Анализирование стоимости лечения, определение обоснованности затрат.
• Проверка медицинских инструментов на предмет их соответствия установленным нормам.

Основанием для проведения судебной экспертизы является получение исков от пациентов по поводу некачественного оказания услуг клиниками.

В заключение

В настоящее время случаи, когда человеку неграмотно оказывается медицинская помощь, не являются редкостью. В связи с этимэ кспертизе качества оказанных услуг уделяется особое внимание. Порядок проведения проверки строго регламентирован нормативной документацией. Экспертиза может носить как целевой, так и плановый характер. В первом случае процесс проверки запускается при наличии конкретного повода. Плановая экспертиза проводится методом случайной выборки. Проверка также может осуществляться и в судебном порядке. Основанием для ее проведения является иск от пациента медицинского учреждения.

20. В соответствии с частью 6 статьи 40Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, сложившейся клинической практике.

22. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIIIнастоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

23. Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

24. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте д) пункта 25настоящего раздела.

25. Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) исключен. - ПриказФФОМС от 16.08.2011 N 144;

в) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартоммедицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

26. При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

27. Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным закономот 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

28. Количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

29. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

30. Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VIIнастоящего Порядка, и составляет не менее:

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

в стационаре - 5% от числа законченных случаев лечения;

в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев лечения;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.

31. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным:

а) методом случайной выборки;

б) по тематически однородной совокупности случаев.

32. Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

33. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

34. Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

35. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VIIнастоящего Порядка).

36. Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (далее - очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартаммедицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии сзаконодательствомРоссийской Федерации.

37. Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11к настоящему Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

(в ред. ПриказаФФОМС от 16.08.2011 N 144)

В соответствии с частями 9и10 статьи 40Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложения 5,6к настоящему Порядку), являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренныхстатьей 41Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8к настоящему Порядку).

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА № —-

В период с « 26 » января 2015 года по « 10 » марта 2015 года, на основании постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ——- (поступило в АНО «Центр медико-криминалистических исследований» 26 декабря 2014 года)

эксперты Центра медико-криминалистических исследований:

– Фокина Екатерина Валерьевна, врач – судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по первую квалификационную категорию, ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2000 года;

– Татаринцев Алексей Викторович – врач – судебно-медицинский эксперт, имеющий высшее медицинское образование, последипломное образование по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности – «судебно-медицинская экспертиза», ученую степень кандидата медицинских наук, стаж профессиональной деятельности по специальности («судебно-медицинская экспертиза») с 2011 года; врач-хирург, имеющий образование по специальности – «хирургия», сертификат специалиста по специальности – «хирургия», стаж профессиональной деятельности по специальности («хирургия») с 2006 года;

изучили и проанализировали оригиналы представленных медицинских документов, и материалов уголовного дела для ответов на вопросы входящих в их компетенцию, в отношении

гр. ————-, 12.12.1949 года рождения

Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ предупреждены.

___________________Татаринцев А.В.

Вопросы поставленные перед экспертами:

1. Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?

2. Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «——————-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?

3. Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?

4. Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?

5. Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?

6. Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?

7. Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?

8. Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———»?

9. Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?

10. Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?

Объекты (материалы) представленные на исследование:

1. материалы уголовного дела №—————- в 1т.;

2. медицинская карта стационарного больного №——— на имя М———-а В.А. на

24л.;

3. медицинская карта амбулаторного больного №38———- на имя М———-а В.А. на

170л.

Материалы, представленные на исследование, доставлены в Центр медико-криминалистических исследований в упакованном виде почтой.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Из постановления о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки, следователя по особо важным делам ————————года , известно следующее: «…В производстве ———————- СУ СК России но Брянской области находится уголовное дело №—————— по факту причинения смерти по неосторожности М———-у В.А. вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. В ходе предварительного следствия установлено, что 19 января 2013 года около 13 часов 40 минут М———- В.А. в экстренном порядке в состоянии средней тяжести с диагнозом: закрытая травма груди, перелом 7-11 ребер слева, поступил в отделение торакальной хирургии ГЛУЗ «———-», где проходил лечение по 27 января 2013 года. При лечении М———-а В.А. в торакальном отделении больницы ему не были диагностированы гнойно-фибринозная плевропневмония, гнойно-фибринозный перикардит с вовлечением миокарда (пахиперикардит), что свидетельствует о проведении лечебных мероприятий без должной интенсивности и не в полном объеме. В следствие допущенных недостатков в лечении, 27 января 2013 года в 19 часов 30 минут М———- В.А. скончался от полиорганной недостаточности, следствием которой явилось осложнение течения закрытой тупой травмы груди в посттравматическом периоде гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно- гнойной пневмонией, левосторонним фибринозно-гнойным плевритом, фибринозно- гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда). Согласно заключения эксперта №1—8 от 12.02.2013г. у трупа М———-а В.А. обнаружена закрытая тупая травма груди, течение которой в посттравматическом периоде у М———-а В.А. осложнилось гнойно-септическим состоянием (левосторонней тотальной фибринозно-гнойным перикардитом, неспецифическим очаговым подострым интерстициальным миокардитом в субэндокардиальном отделе миокарда), что привело к полиорганной недостаточности, которая и явилась непосредственной причиной смерти…».

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистами была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

– Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

– Постановление Правительства РФ № 522 от 17.08.2007 года «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 194н от 24.04.2008 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека».

– Приказ № 346н от 12 мая 2010 года, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

– «Построение судебно-медицинского диагноза, клинико-анатомического эпикриза и алгоритмы экспертной диагностики повреждений». Саркисян Б.А., Янковский В.Э., Зорькин А.И., и др. Барнаул – 2003. 122 с.

– «Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета». В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, В.О.Плаксин, И.А.Гедыгушев, С.А.Корсаков, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов. Новосибирск. Издательство «Наука». 2000 г. 214 с.

– «Диагностикум причин смерти при механических повреждениях». Том 7: Причины смерти при механических повреждениях. В.Н.Крюков, Б.А.Саркисян, В.Э.Янковский, В.П.Новоселов, А.И.Зорькин, А.Б.Шадымов, Н.В.Бастуев. Новосибирск. Издательство «Наука». 2003 г. 131 с.

– «Судебно-медицинская диагностика повреждений тупыми предметами». А.А.Муханов. Тернополь, областная типография. 1974.

– «Судебная медицина». Руководство для врачей. Издание третье, переработанное и дополненное. А.А.Матышев. Санкт-Петербург. Издательство «Гиппократ». 1998. 544 с.

– «Судебно-медицинская экспертиза». Книга практического врача. Л.Е.Кузнецов. Издательство «ИНГА». Смоленск. Москва. 2002. 640 с.

Исследование представленных материалов дела и медицинских документов

1. Из материалов уголовного дела №36839 в 1т., от 16.12.2014 г., на имя М———-а В.А., 12.12.1949 г.р. известно следующее:

————————————————————————————————————

Лист дела 53: «…18.01.2013 г. Карта вызова станции скорой медицинской помощи —————-. Вызов принят 20ч.54 мин. выезд 21ч.28 мин., прибытие к больному 21ч. 35 мин. время окончания вызова 22ч.27 мин….диагноз: ————————————————————————————————————————————— (травмы)…».

2. Из медицинской карга стационарного больного №1369 на имя М———-а В.А. на 24л., известно: «…направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА в первые 6 часов после начала —————————————————————— жесткое. ЧДД 26…История № 151241. Отделение торокальн.хир. Лист интенсивной терапии:

——————————————————————————————————————

—————————————

3. Из медицинской карта амбулаторного больного №—————————— на имя М———-а В.А. на 170л. следует: «…11.10.83 г. перелом 1-2 пальцев левой стопы. 19.12.2000 г. острый артрит плюсневых фаланг. ————————————————————————————————————————————————————————

Каких-либо иных документов, объектов и сведений, необходимых для ответов на поставленные вопросы, на момент исследования не поступало.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

__________________ Татаринцев А.В.

ВЫВОДЫ:

На основании проведенных исследований по представленным материалам и документам , и в соответствии с поставленными вопросами, прихожу к следующему заключению:

Ответ на вопрос 1: «Какими заболеваниями страдал М———- Владимир Александрович в период его обращения в ГБУЗ «———-»?»:

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-» 19.01.2013 г., у него было диагностировано заболевание: Диагноз: Перелом VII — VIII — IX ребер слева. Субплевральная гематома? Фиброторакс?, что подтверждается имеющимися данными в дневниковых записях 13ч.45 мин. и 21ч.00мин. и описанием рентгенографии грудной клетки, от 19.01.2013 г. (в распоряжение экспертов снимок предоставлен не был).

22. 01.2013 г. гр. М———-у В.А. был выставлен следующий диагноз: Перелом VII-VIII-IX- X — XI ребер слева. 2-х сторонний отек легких. 2-х сторонний ограниченный гидроторакс. 2-х сторонняя пневмония. Отек головного мозга. Множественные 2-х сторонние консолидированные переломы ребер, грудины, левого плеча. Металоостеосинтез левого плеча. Контрактура левого плечевого и локтевого суставов. Энцефалопатия смешанного генеза. Алкогольный делирий. Хронический гепатит. Гепатомегалия. Спленомегалия. Хронический холецистит (по данным медицинских документов).

По данным имеющимся в представленной на исследование медицинской карты амбулаторного больного №38454 на имя М———-а В.А. у него имелись следующие хронические заболевания: ДГПЖ (Доброкачественная гиперплазия предстательной железы ), хронический простатит. От 22.08.07 г.-12.09.07 г. Остеомиелит правой стопы. Абсцесс стопы. От 28.01.08 г. Посттравматический артроз лучезапястного сустава. От 25.01.10 г. ДН1 (дыхательная недостаточность 1 степени ). ИБС (ишемическая болезнь сердца ). Атерокардиосклероз. ХСН 1 (Хроническая сердечная недостаточность 1 степени ). 27.01.10 г. диагноз: ИБС. Атерокардиосклероз. Пароксизмальная тахикардия. Аденома простаты 1 ст. 2.02.11 г. Гидронефроз справа (по УЗИ). 21.06.12 г. Папилломатозный невус кожи пр. щеки.

Примечание экспертов :

При поступлении гр. М———-а В.А. 19.01.13 г. в ГБУЗ «———-», не отмечено каким врачом проводился осмотр в 13.ч 45мин. в приемном покое. Так же диагноз «алкогольный делирий» не нашел подтверждения в представленной на исследование медицинской документации (нет осмотра или консультации врача нарколога, а также в дневниках наблюдений отсутствует присущая данному диагнозу клиническая картина, симптоматика данного заболевания).

В медицинской карте стационарного больного №1369 не имеется записей наблюдений, а также лабораторных и диагностических исследований от 20.01.2013 г.

Ответ на вопрос 2,10 : «Правильно и своевременно ли в ГБУЗ «———-» была проведена диагностика заболеваний, которыми страдал М———- Владимир Александрович?», «Должны ли были лечащие врачи при данном протекании заболевания у М———-а Владимира Александровича принять дополнительные меры к его незамедлительному дополнительному обследованию при помощи специальных диагностических устройств, если да, то каких?»

В соответствии с Приказом «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «торакальная хирургия» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 12 ноября 2012 года N 898н
п.11. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами — торакальными хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», его состояние оценивалось как средней степени тяжести, что подтверждается данными объективного осмотра (… слегка заторможен, АД 80/55 мм.рт.ст., дыхание в легких ослабленное). В описании рентгенограммы грудной клетки от 19.01.2013 г. указано: «гомогенная, четко ограниченная тень в окололопаточной области слева…». Врач принимает решение о ведении больного консервативно и назначает: «стол 15; обследование (не уточняется какое);

20.01.2013 г. в медицинской карте отсутствуют дневниковые записи наблюдения пациента, а также нет назначений и результатов лабораторных исследований (крови, мочи и т.п.).

При поступлении гр. М———-а В.А. в ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки:

— несоответствие записей о температуре тела на титульном листе (при поступлении) и в профильном отделении с разницей во времени в 5 минут. Отсутствие записей в дневниках наблюдений о систематическом контроле температуры тела.

— не проведена сравнительная оценка звукового восприятия при перкуссии;

— при аускультации было отмечено лишь ослабленное дыхание в легких и не указано: над какими участками легких или грудной клетки, какова распространенность патологического процесса.

— отсутствует обоснование диагноза по результатам проведенного обследования и лечения. Некоторые патологии, указанные в диагнозе (хронический холецистит, энцефалопатия) не обоснованы ни консультациями соответствующих профильных специалистов, ни анализами, отсутствуют назначения с их обоснованием в дневниках наблюдений

— отсутствует консультация терапевта при поступлении.

— несоответствие данных инструментальных методов исследования и состояния, описанного в дневниках наблюдения (например, при наличии 1,5 л жидкости в дневниках отмечается ослабление дыхания в нижних отделах).

— не подтверждение данных от 19.01.2013. Наличие признаков отека легких (без последующей консультации профильного специалиста).

— несвоевременная консультация реаниматолога.

— необоснованное назначение антибактериальной терапии, преднизолона исходя из предполагаемого при поступлении диагноза.

— назначение седативных (реланиум) препаратов без назначения соответствующим профильным специалистом и без выяснения причин изменения поведения (уровня сознания).

— при подозрении на алкогольный делирий нет соответствующего анализа крови и консультации психиатра и нарколога.

— при прогрессивном ухудшении состояния больного в отделении реаниматологии, не проводилась коррекция терапии.

Врачами не выполнены УЗИ ОГК и/или пункция плевральных полостей для верификации диагноза (плеврит/гидроторакс?).

Проигнорированы данные компьютерной томографии (наличие в обеих плевральных полостях около 1,5 л жидкости в каждой (1 см по данным КТ соответствует около 500 мл жидкости)), наличие жидкости в ложе и вокруг желчного пузыря (в сочетании с данными клинического анализа крови может быть признаком деструктивного поражения желчного пузыря), признаков интерстициального отека легких.

Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

Тактика лечения в ГБУЗ «———-» неправильная в принципиальных решениях, что повлекло неполный объем диагностических исследований, установление неправильного диагноза.

Ответ на вопрос 3: «Какие были допущены нарушения при лечении и обследовании М———-а Владимира Александровича в условиях «ГБУЗ «———-»?».

При нахождении гр. М———-а В.А. на стационарном лечении в «ГБУЗ «———-», были допущены следующие недостатки проведения лечебно-диагностического процесса:

По данным медицинской карты №—— резкое ухудшение состояния гр. М———-а В.А. отмечается с 9ч.00 мин 22.01.2013 г. Отрицательная динамика выражается после введения пациенту раствора «реланиума» в значительном учащении частоты дыхания до 20 дыхательных движений в мин., учащение частоты сердечных сокращений до 88 уд/мин. (по сравнению с предыдущими днями — ЧДД=18мин, (ЧСС не измерялся)), что говорит о нарушениях в системе дыхания и кровообращения. Следует также отметить, что отсутствие наблюдений 20.01.13 г. не позволяет в динамике проанализировать ситуацию и причины ухудшения состояния гр. М———-а В.А. При осмотре зав. отделением 21.01.13 г. в 13ч.30 мин. не указаны объективные причины введения М———-у В.А. препарата. В противопоказаниях к применению данного препарата указано: «Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тахикардия…», у гр. М———-а В.А. была стойкая артериальная гипотензия, а так же опасность прогрессирования дыхательной недостаточности (множественные переломы ребер), следовательно применение препарата «реланиум» было ему противопоказано.

Увеличение частоты дыхания и частоты пульса свидетельствует о выраженном кислородном голодании.

Согласно записям назначений в этот момент дежурный персонал никаких действий не предпринимал. Нет записей лечащего врача о том, что наступило резкое ухудшение в состоянии здоровья (последний осмотр наблюдение врачом был проведен в 9ч.00мин. 22.01.13г. далее до 17ч.15 мин. нет наблюдения, хотя уже в 9.00. состояние пациента оценивается как тяжелое, никаких отметок о том, что дыхание компенсировано так же нет). Следовательно, больному М———-у В.А. при резком ухудшении состояния не оказывалась необходимая лечебно-диагностическая помощь, в том числе и согласно приказу №363 от 26 ноября 2002г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови » МЗ РФ.

При развитии у больного дыхательной недостаточности, отсутствуют записи, а также отсутствуют назначения врача для купирования этого состояния и выяснения его причины (нет информации и записей врача о необходимости ингаляции кислорода, проведения консультаций врачей-специалистов, данных мониторинга газов крови, показателей spО2). Можно сделать вывод, что наблюдения за больным М———-ым В.А. со стороны врачебного персонала отделения, фактически, не было.

— Недооценка сравнительных данных лучевых методов исследования: 19.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония. Осумкованный плеврит. Переломы 7-10 ребер. 22.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: переломы ребер слева. Осумкованный гидроторакс. 22.01.2013. КТ исследование ОГК. Заключение: множественные свежие переломы ребер слева. Двусторонний ограниченный гидроторакс. КТ-признаки интерстициального отека. 25.01.2013. Рентгенологическое исследование ОГК. Заключение: шоковое легкое.

— Недооценка данных лабораторного исследования крови (несоответствие данных анализов описанной клинической картине и диагнозу). Клинический анализ крови:

	19.01.13	22.01.13 13:36	22.01.13 22:27	24.01.13	26.01.13 06:59	26.01.13 19:09
WBC	12,6			11,2		25,9	10^9 /л
RBC	3,90	2,95	2,97	2,94	2,95	3,04	10 ^12 /л
HGB							г/л
HCT	35,6	23,2	26,9	26,7	26,4	27,6
PLT							10^9 /л

Стойкое повышение лейкоцитов может говорить о наличии постоянного не санированного источника инфекции. Нет диагностического поиска для выявления причин снижения уровня тромбоцитов, при относительно стабильных других показателях.

— Игнорирование стойкой артериальной гипотензии.

— Недостаточно обоснованное проведение лапароцентеза (без предварительного использования не инвазивных методов лечения у больного в тяжелом состоянии, например, УЗИ).

— Несвоевременное назначение консультации нейрохирурга. Неправильно оформленная запись консультации. Назначение КТ-исследования без описания статуса.

Учитывая вышеописанное можно сделать следующий вывод: При изучении медицинских документов на имя М———-а В.А. выявлены дефекты оказания медицинской помощи:

1. Неполноценное обследование больного.

2. Недостатки в организации лечебного процесса.

3. Дефект диагностики (не распознано основное заболевание, поздняя диагностика основного заболевания).

Ответ на вопрос 4,6: «Врачом (иным медицинским персоналом), какой специальности допущены указанные нарушения (какие именно нарушения допущены, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), на каком этапе лечения?». Ответ на вопрос: «Способствовали ли нарушения в лечении М———-а Владимира Александровича ухудшению его состояния, какие именно нарушения этому способствовали и кем из врачей (иным медицинским персоналом) они были допущены?»

Ответ на вопрос каким именно врачом допущены указанные нарушения, выходит за пределы компетенции комиссии экспертов. Решение данного вопроса является задачей следственных органов.

По данным анализов крови отрицательная динамика наблюдается с 22.01.13 г. нарастает лейкоцитоз: лейкоциты-8,2х 10 9 , 24.01.13 г. -11,2 х10 9 , 26.01.13 г. – 25,9 х 10 9 снижены показатели эритроцитов, гематокрита.

Отрицательная динамика биохимических показателей крови, с 21.01.13 г.: по имеющемуся анализу видны высокие показатели глюкозы, непрямого билирубина, общего билирубина, снижение показателей креатинина. AJIT , АСТ, мочевины, билирубина; коагулограммы: АЧТВ, фибриногена, этанолового теста; нарастание концентрации мочи снижение диуреза, отрицательный баланс жидкости . То есть, фиксируются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

22.01.13 г. в 20ч.00 мин. за 1 час до критического падения АД до 80/55 мм.рт.ст. врач отмечает: «Состояние средней степени тяжести. Общая слабость, сухость во рту, пульс=94уд/мин, ЧДД 28 в мин…». Таким образом, по объективным данным развилась клиника полиорганной недостаточности вследствие ДВС-синдрома на фоне анемии.

Учитывая вышеописанное можно сделать вывод: объем медицинской помощи не соответствовал тяжести состояния гр. М———-а В.А. при развитии у него угрожающей ситуации 21 января 20013 г.

Ответ на вопрос 5: « Могли и должны ли были врачи (иной медицинский персонал), оказывающие помощь М———-у Владимиру Александровичу предвидеть возможность наступления нежелательных последствий для пациента вследствие проводимого ими лечения?»

Предотвращение возможности наступления нежелательных последствий для пациента комиссия экспертов усматривает в своевременности, безупречности диагностических мероприятий, интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения, а также в высоком потенциале компенсаторно-восстановительных возможностей организма самого пациента.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не соответствовали тяжести состояния и установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно и не в полном объеме.

Ответ на вопрос 7: «Имеется ли между допущенными нарушениями в лечении М———-а Владимира Александровича и наступлением его смерти причинно-следственная связь, если да, то между какими именно нарушениями, какими именно врачами (иным медицинским персоналом), оказывавшими помощь они были допущены?»

Между лечебными мероприятиями, которые были проведены гр. М———-у В.А. в условиях стационара, реанимационном отделении и наступлением смертельного исхода имеется прямая причинно — следственная связь, в связи с тем, что факторами развившегося тяжелого состояния у гр. М———-а В.А.. могли послужить:

1. Ослабление защитных свойств организма.

2. Существующий очаг инфекции.

3. Не соответствующая тяжести состояния больного инфузионная и антибактериальная терапия, проводимая с начала его поступления в стационар 19.01.2013 г.

Ответ на вопрос 8: «Какие медицинские мероприятия обычно используются в медицине при выявлении у пациентов «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда» и соответствуют ли они мероприятиям, произведенным М———-у Владимиру Александровичу в период лечения в ГБУЗ «———-»?»

Быстрое развитие состояний, угрожающих жизни пострадавшего, требует от врача своевременной и точной диагностики последствий травмы, а затем — срочного принятия правильного тактического решения.

После доставки пострадавшего в лечебное учреждение, подробно выясняют механизм травмы, проводят объективное обследование пострадавшего и выполняют рентгенографию органов грудной клетки. Именно это исследование позволяет вовремя определить характер и степень повреждения грудной клетки и внутриплевральных органов. Однако иногда для уточнения диагноза возникает необходимость в применении дополнительных методов исследования. ЭКГ, бронхоскопию, пункцию плевральной полости, в т.ч. с ее дренированием — при пневмо — и / или гемотораксе.

Диагностика начинается с выявления жизнеугрожающих синдромов физикальными методами. При явных признаках компрессии легкого дренируют плевральную полость. Проводят экспресс-анализ крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов . Визуально осматривают выделяющуюся мочу и при изменении ее окраски делают экспресс-анализ. Проводится УЗИ вначале грудной клетки на наличие гемоторакса, перикарда для исключения гемоперикарда, а затем брюшной полости, определяя структуру и размеры селезенки, печени, почек, наличие гемоперитонеума. Дежурный нейрохирург проводит неврологическое обследование и при наличии неврологического дефицита назначает КТ черепа, КТ грудной и брюшной полостей и т.п.

Основным методом диагностики закрытых повреждений груди является рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях, по возможности в вертикальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография, плеврография).

Информативным инструментальным методом обследования при гнойном перикардите является ЭхоКГ, позволяющая выявить даже незначительное количество выпота в полости перикарда, определить признаки тампонады сердца. С помощью эхокардиографии с высокой степенью точности можно судить о гнойном характере экссудата по наличию гиперэхогенных включений, хлопьев, взвеси, внутриперикардиальных тяжей, утолщенного перикарда. Большое значение в диагностике гнойного перикардита имеют компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Лабораторные исследования ориентированы на диагностику активности миокардита и в ряде случаев помогают установить его природу.

Выбранные методики оказания медицинской помощи и проводимое лечение (в том числе медикаментозное) не в полном объеме соответствовали установленным диагнозам, требованиям предъявляемым к соответствующим методам и способам осуществления медицинского вмешательства, с учетом изменения состояния здоровья гр. М———-а В.А., т.е. медицинская помощь была оказана не своевременно, не в полном объеме.

Ответ на вопрос 9: «Можно ли с полной вероятностью утверждать, что в случае своевременного диагностирования у больного М———-а Владимира Александровича «закрытой тупой травмы груди, левостороннего тотального фибринозно-гнойного перикардита, неспецифического очагового подострого интерстициального миокардита в субэндокардиальном отделе миокарда», оказании необходимой и достаточной помощи при установлении данного диагноза, смерть М———-а Владимира Александровича не наступила бы?»

Успешное лечение больного гр. М———-а В.А. зависело от своевременной и адекватной санации очага, предотвращения дальнейшей генерализации инфекции и комплексной интенсивной поддержки функций внутренних органов.

Важнейшую роль играет правильно и своевременно выставленный диагноз, своевременное проведение адекватной антимикробной терапии, правильно проведенных диагностических и лечебных мероприятий: чем тяжелее состояние больного, тем рациональнее должна быть тактика антибактериальной терапии, чем раньше начато лечение, тем более вероятен благоприятный исход заболевания.

В данном конкретном случае, шанс на благоприятный исход заболевания у М———-а В.А., был возможен, при более раннем оказании ему адекватной, патогенетически правильной медицинской помощи, диагностических и лечебных мероприятий.

Эксперты: __________________Фокина Е.В.

Татаринцев А.В.

Приложение к приказу

ГБУЗ АО «Мазановская больница»

от «07.04.2014 № 141

ПЛАН

мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи

в ГБУЗ АО «Мазановская больница»

на 2014 г.

№	Наименование мероприятий	Ответственный	Срок исполнения
1. Экспертиза качества медицинской помощи
1.1	Обеспечить работу по контролю качества медицинской помощи в ГБУЗ АО «Мазановской больница»	Зам.гл.врача	Ежемесячно
1.2	Контролировать уровень УКЛ специалистов по предоставленным отчетам	Зам.гл.врача	Ежемесячно
1.3	Проводить анализ клинико – экспертных ошибок по внутриведомственному, вневедомственному контролю, докладывать на врачебных конференциях, Медицинских советах; по результатам анализа разрабатывать мероприятия по их устранению	Зам.гл.врача	Ежеквартально
1.4	Проводить оценку ЭВН в случаях:

– повторных случаях длительно и часто болеющих

– с превышением либо занижением сроков ВН

– сложных клинико – экспертных случаях

– случаев повторной госпитализацииЗам.гл.врачаПостоянно1.5Проводить экспертную оценку качества лечения больных в дневных стационарах поликлиникиЗам.гл.врачаЕжеквартально1.6Улучшить показатели по поликлинике УКЛ до 0,91Зам.гл.врачаЕжемесячно2. Экспертиза временной нетрудоспособности 2.1Совместно с заведующими отделениями, осуществлять постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно – диагностического процессаЗам.гл.врачаПостоянно2.2Сложные и конфликтные в экспертном отношении случаи разбирать на комиссии ВК с привлечением необходимых специалистов с решением вопросов дальнейшего лечения, трудоспособности, продления листка нетрудоспособности, в пределах установленных сроковЗам.гл.врачаПостоянно2.3Проводить персональный учет выдачи листков нетрудоспособности каждым врачом, анализ выдачи листков нетрудоспособности на 100 принятых работающихЗам.гл.врачаЕжеквартально2.4Проводить личный выборочный осмотр больных в день выдачи, продления листков нетрудоспособности лечащими врачамиЗам.гл.врачаПостоянно2.5Проводить выборочный контроль лечебно – диагностического процесса, обоснованность выдачи, продления листков нетрудоспособности у часто и длительно болеющих на терапевтических участкахЗам.гл.врачаМай, сентябрь, декабрь2.6Врачебной комиссии контролировать обоснованность продления листков нетрудоспособности свыше 15 дней временной нетрудоспособностиВКПостоянно2.7Проверять соблюдение ЭВН в дневных стационарах поликлиникиЗам.гл.врачаОдин раз в квартал2.8Проводить ВК на дому с целью осуществления контроля за соблюдением больными режима на дому, качеством обследования, лечения у врачей узких специальностейЗам.гл.врача

Согласно графика

3. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности 3.1Провести анализ заболеваемости по Ф.-16 ВН по листам нетрудоспособности, выданными врачами поликлиники за 2013 г. проанализировать причины ВУТ и разработать мероприятия по ее снижениюЗам.гл.врачаЯнварь3.2.Проводить анализ заболеваний с ВУТ по Ф.-16 ВН, в том числе мед. работниковЗам.гл.врачаЕжеквартально3.3Постоянно проводить анализ клинико-экспертных ошибок в том числе по ЭВН и результаты анализа докладывать на врачебных конференцияхЗам.гл.врачаСогласно плана3.4Проводить анализ причин не закрытых, не востребованных листков нетрудоспособности.Зам.гл.врача по поликлинической работеЕжемесячно3.5Снизить заболеваемость с ВУТ среди мед. работников по ГБУЗ АО «Мазановская больница» на 5 % по числу календарных днейЗам.гл.врачаВ течение года4. Работа по профилактике инвалидности 4.1Провести анализ первичного выхода на инвалидность за 2013 г. и разработать план мероприятий по снижению первичного выхода на инвалидность на 2014 г.Зам.гл.врачаЯнварь4.2Провести анализ показателей реабилитации повторно освидетельствованныхЗам.гл.врачаЕжеквартально4.3Обеспечить 100 % охват диспансерным наблюдением лиц трудоспособного возраста, впервые получивших группу инвалидности, часто и длительно болеющим, контролировать их трудоустройство по рекомендации ВК, БМСЭЗам.гл.врачаПостоянно4.4Заслушивать на планерных совещаниях анализ ошибок при направлении в БМСЭЗам.гл.врачаЕжеквартально4.5Снизить показатели первичной инвалидности среди лиц трудоспособного возраста на 10 % в течение года5. Работа с предложениями, заявлениями и жалобами граждан по вопросам

клинико – экспертной работы 5.1Анализировать жалобы пациентов по вопросам качества оказания мед. помощи и ЭВН, выявлять причины, разрабатывать мероприятия по устранению выявленных недостатковЗам.гл.врачаПостоянно5.2Провести анкетирование по анализу качества оказания мед. помощи граждан, обратившихся за мед. помощью в ГБУЗ АО «Мазановская больница»Зам.гл.врачаиюль 2014 г.

декабрь 2014г.5.3Осуществлять взаимодействие со страховыми мед. компаниями и территориальным ФСС, рассматривать претензии, искиЗам.гл.врачаПостоянно5.4Внедрение и совершенствование информатизации в подразделениях ГБУЗ АО «Мазановская больница»Зам.гл.врача

Зав. отделениямиПостоянно

Зам. главного врача А.П.Буранко