Порядок и сроки обжалования выводов экспертизы качества медицинской помощи по омс. XI. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля Разногласия с актом медико экономической экспертизы тфомс

Результатом проведенного контроля качества медицинских услуг, является оформленное экспертное заключение, в котором отражены выявленные недостатки в обслуживании застрахованных лиц и предписаны рекомендации по их устранению. Если экспертом были отмечены грубые нарушения, то на учреждение могут быть наложены санкции и штрафы, что наверняка негативно отразиться на его репутации. Чтобы избежать неприятных последствий, в случае недостоверности данных, отраженных в экспертизе, руководитель медицинского заведения может инициировать обжалование мероприятия.

Кто и почему может требовать обжалования результатов/выводов экспертизы качества медицинской помощи по ОМС? Каков порядок и сроки обжалования? Какие документы для этого понадобятся и как оформляется претензия? Что может быть итогом обжалования? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Причина обжалования результатов экспертизы

Контроль качества оказываемых услуг, включая такие параметры, как сроки, объемы и условия, регламентируемые правилами страховой программы и договорными отношениями между сторонами, проводится в соответствии с Приказом Федерального Фонда № 230 от 01.12.2010 года. Новые требования к оценке качества медицинской помощи отражены в Приказе Министерства здравоохранения № 520н от 15.07.2016 года.

После завершения экспертных работ в сфере проверки качества оказанных медицинских услуг, руководителю лечебного учреждения передается экспертное заключение о проведенном мероприятии. В документе констатированы все факты рассматриваемого случая консультативной или лечебной помощи, а также указаны выявленные в ходе расследования недостатки. Кроме рекомендаций по дальнейшему ведению деятельности, могут быть применены административные наказания и санкции в виде ограничения лечебной практики или уменьшения финансирования оказываемых услуг. В случае злостных нарушений, страховая компания может разорвать с медзаведением договор о дальнейшем сотрудничестве.

Применение мер наказания оказывает негативное воздействие на репутацию лечебного учреждения. Поэтому, если у руководителя больницы или поликлиники есть возможность оправдать свои действия, или опровергнуть предъявленные в экспертном заключении претензии, они стремятся инициировать процедуру обжалования с целью сохранения своего рейтинга на рынке оказания медицинских услуг в рамках страховой программы.

Сроки подачи претензии

На протяжении 15 дней, с даты получения экспертного заключения, медицинское учреждение вправе обжаловать его результаты. В случае, если претензия будет направлена на рассмотрение представителями Фонда позднее этого срока, она будет отклонена. Нормативно-правовые источники регламентируют обязанности страхового Фонда, заключающиеся в рассмотрении претензии и организации контроля лечебного учреждения на протяжении 30 дней с даты регистрации входящего документа. Если Фонд на протяжении установленного временного периода не принял никаких мер, то медицинская организация может считать бездействие Фонда незаконным. Таким образом, если ФФОМС не передал учреждению все необходимые документы для обжалования результатов ЭКМП в установленный срок (изъятые в ходе проверки), то ЛПУ может обратиться в судебную инстанцию для продления срока обжалования. Если доказательства неправомерных действий Фонда будут весомыми, то суд примет решение в пользу истца.

Порядок обжалования

В случае, если руководитель лечебного учреждения не согласен с результатами экспертизы и может документально подтвердить свою правоту, ему следует действовать в соответствии с регламентированным нормативно-правовыми источниками алгоритмом:

1. Подписать экспертное заключение и акты, прилагающиеся к нему;
2. Составить протокол разногласия;
3. Передать документы в страховую компанию;
4. Подготовить комплект регламентируемой и рекомендованной документации, обосновывающей актуальность претензии;
5. Составить претензию;
6. Направить претензию с комплектом документов в территориальный фонд в регламентированный срок.

Отсутствуют требования, регламентирующие форму и шаблон претензии к акту экспертизы медпомощи , однако в ней должны содержаться сведения, идентифицирующие адресата и заявителя. В заявлении нужно указать предмет, явившийся причиной обжалования, а также суть документа и цель его составления. Подпись, дата написания бумаги и перечень документации к нему в качестве приложения, обязательны.

Для оспаривания результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи, необходимо оформить претензию и подготовить комплект документации. Информационное содержание документов должно обосновывать жалобу на результаты обследования. В документальный пакет входят:

• Регистрационные и разрешительные бумаги, подтверждающие законность деятельности лечебного учреждения;
• Договор с Фондом обязательного медицинского страхования об участии в страховой программе;
• Договор со страховой компанией о сотрудничестве;
• Акты медико-экономического контроля и экспертизы;
• Акт экспертизы качества медицинской помощи;
• Документы, обосновывающие или опровергающие информацию, отраженную в экспертизе;
• Протоколы разногласий.

Порядок рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам проведенного страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждены приказами ТФОМС по каждому субъекту РФ.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН"

ПРИКАЗ

от 7 октября 2013 года N 0216

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СТРАХОВЫХ КОНТРОЛЯ

В целях оптимизации порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам медицинскими организациями (далее - претензий), и во исполнение Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Регламент).

2. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан, правовому управлению, управлению бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС Республики Татарстан обеспечить выполнение Регламента.

3. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан разместить информацию о порядке направления претензий медицинскими организациями на Интернет-сайте ТФОМС Республики Татарстан в разделе "Медицинским организациям".

4. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.

Директор
А.М.МИФТАХОВА

РЕГЛАМЕНТ ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

1. Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Регламент), разработан в соответствии с:

- Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ;

- Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" .

2. Настоящий Регламент определяет порядок взаимодействия страховых медицинских организаций (далее - СМО), медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - ТФОМС Республики Татарстан) при рассмотрении претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - претензий).

3. Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС Республики Татарстан.

4. Претензия оформляется в письменном виде по образцу, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2030 N 230 (Приложение N 1), и направляется с сопроводительным письмом на имя директора ТФОМС Республики Татарстан в дирекцию ТФОМС Республики Татарстан. На каждый оспариваемый акт экспертизы качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы СМО (далее - акт) оформляется отдельная претензия.

5. Одновременно с направлением претензии медицинская организация дополнительно предоставляет в ТФОМС Республики Татарстан материалы для ее рассмотрения:

Медицинские карты амбулаторного/стационарного больного и иную первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт проведения медицинских услуг (или заверенные ксерокопии);

Информацию о дате поступления актов СМО в медицинскую организацию;

Копии актов и экспертных заключений СМО.

6. Претензии по результатам очных экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО, ТФОМС Республики Татарстан не рассматриваются.

7. Претензии по заключениям специалистов-экспертов СМО и экспертов качества медицинской помощи по пунктам 4.1 (непредоставление первичной медицинской документации) и 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией) Перечня обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, ТФОМС Республики Татарстан не рассматриваются.

8. В случае ненадлежащего оформления претензии, отсутствия необходимых материалов (в т.ч. при предоставлении копий первичной медицинской документации ненадлежащего качества), несоблюдения сроков направления претензия отклоняется ТФОМС Республики Татарстан в срок не более 5 рабочих дней со дня поступления, о чем медицинская организация информируется письмом с указанием обоснования отклонения.

9. В случае надлежащего оформления претензии и предоставления медицинской организацией всех необходимых материалов начальник отдела контроля качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы и исполнитель в течение 5 рабочих дней с момента поступления претензии принимают комиссионное решение о проведении/непроведении реэкспертизы по оспариваемым случаям медицинской помощи ТФОМС Республики Татарстан. Решение о рассмотрении претензии без организации реэкспертизы оформляется протоколом с мотивированным заключением.

10. При рассмотрении претензии по результатам экспертизы качества медицинской помощи исполнитель в течение 3 рабочих дней с момента принятия решения об организации реэкспертизы направляет материалы по претензии эксперту качества медицинской помощи, которому дано поручение о проведении повторной ЭКМП.

11. Эксперт качества медицинской помощи предоставляет экспертные заключения по оспариваемым случаям медицинской помощи в срок, указанный в поручении (при рассмотрении претензии - не более 10 рабочих дней).

12. Исполнитель в течение 5 рабочих дней с момента предоставления экспертом качества экспертных заключений формирует акты реэкспертизы и Решение ТФОМС Республики Татарстан (далее - Решение).

13. При рассмотрении претензии по результатам медико-экономической экспертизы исполнитель в течение 10 рабочих дней проводит реэкспертизу, формирует акты реэкспертизы и Решение.

14. В случае рассмотрения претензии без проведения реэкспертизы исполнитель формирует Решение в течение 5 рабочих дней после принятия соответствующего решения, оформленного протоколом.

15. К Решению, направляемому на согласование, прилагается лист согласования (приложение N 2).

16. Решение направляется исполнителем на согласование начальнику отдела контроля качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы, после его согласования - членам комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, состав которой утверждается приказом ТФОМС Республики Татарстан. Согласующие обязаны рассмотреть решение в срок не более 1 дня с момента поступления.

17. В случае отсутствия членов комиссии по объективным причинам согласование Решения считается завершенным при наличии согласования не менее 50% членов комиссии.

18. Решение должно быть подготовлено в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии.

19. В исключительных случаях по объективным причинам возможно удлинение сроков рассмотрения претензии. Информация о продлении сроков рассмотрения претензии с указанием оснований направляется служебной запиской директору ТФОМС Республики Татарстан.

20. По завершении согласования Решение направляется на подпись председателю комиссии - директору ТФОМС Республики Татарстан.

21. Копии Решения в течение 3 рабочих дней с момента подписания направляются исполнителем в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

22. При несогласии медицинской организации с Решением она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

23. Результаты реэкспертизы отражаются исполнителем в течение 3 рабочих дней с момента подписания решения в Процессинговом центре ТФОМС Республики Татарстан.

24. Копии Решений, содержащих финансовые санкции к медицинским организациям и страховым медицинским организациям, направляются исполнителем в течение 3 рабочих дней с момента подписания в правовое управление.

25. Специалист правового управления в течение 5 рабочих дней оформляет претензии в страховые медицинские организации и решения в медицинские организации, которые направляются в течение 3 рабочих дней с момента подписания в медицинские организации и страховые медицинские организации.

26. Учет исполнения претензий страховыми медицинскими организациями и решений медицинскими организациями ведется специалистами правового управления. Информация направляется ежеквартально членам комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций.

27. Управление организации защиты прав застрахованных граждан ежегодно представляет информацию директору ТФОМС Республики Татарстан по результатам рассмотрения претензий.

Приложение N 1. Претензия

Приложение N 1

медицинских организаций по результатам
контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию, проведенного страховыми
медицинскими организациями

От ____________________________

(наименование медицинской

организации)

Претензия

В _________________________________________________________________________
(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой

медицинской организацией __________________________________________________

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N от 201 _ г. специалиста-эксперта/эксперта

качества медицинской помощи ______________________________________________,

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета ____________________________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по __ застрахованным(-ому)

лицам(-у) на общую сумму _____________________ рублей.

Приложения:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" _____________ 201_ г.

Приложение N 2. Лист согласования решения ТФОМС Республики Татарстан по претензии _______________ от _____________ N __________

Приложение N 2
к Регламенту рассмотрения претензий
медицинских организаций по результатам
контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию, проведенного страховыми
медицинскими организациями

Лист согласования решения ТФОМС Республики Татарстан по претензии _______________ от _____________ N __________

ФИО согласующего	Дата поступления на согласование (все текущие согласования)	Дата окончательного согласования

Порядок составления протокола разногласий к актам страховых медицинских организаций (СМО) при проведении экспертизы КМП в медучреждении.

Получение и рассмотрение акта проверки СМО

В приказе ФОМС № 230 от 01.12.2010 года утвержден Порядок организации и проведения проверки качества медицинской .

↯ Больше статей в журнале

В п. 56 Порядка указано, что результаты такой проверки СМО должны быть направлены в медучреждение в форме акта в течение 5 рабочих дней.

Представляющее медицинское учреждение лицо должно при получении акта:

• поставить на нем отметку о получении документа, указав подпись получателя и текущую дату на всех экземплярах акта, если он получен нарочно или доставлен курьером;
• поставить отметку о получении акта с указанием подписи получателя и текущей даты на уведомлении о получении заказного письма, если акт доставлен по почте.

Также итоговый акт проверки может быть доставлен с применением электронного документооборота между СМО и медучреждением. В таком случае обязательно присутствие электронной цифровой подписи. При этом акт может направляться в электронной форме при наличии гарантий его подлинности и обеспечении защиты его от искажений и несанкционированного доступа.

Главный врач медучреждения или лицо, его замещающее, должен рассмотреть акт в течение 15 рабочих дней со дня его получения.

Если медучреждение согласно со всеми мерами, которые применены к медучреждению, то все экземпляры итогового акта проверки должны быть подписаны главным врачом, заверены печатью.

После этого один из актов направляется в СМО.



Протокол разногласий к итоговому акту СМО

Если медучреждение несогласно с доводами и мерами, приведенными в итоговом акте, подписанный акт должен быть возвращен в медучреждение с протоколом разногласий.

Оформляя протокол разногласий к акту медико-экономического контроля, медучреждение может выразить свое несогласие по следующим вопросам:

• соответствие или несоответствие данных счета-фактуры по реестру оказанной пациентам медпомощи;
• по соответствию или несоответствию тарифов, которые указаны в реестре оказанной медпомощи утвержденным ранее тарифам;
• по соответствию или несоответствию профилей и видов оказанной медпомощи имеющейся у медучреждения лицензии на осуществление медицинской деятельности ;
• по отсутствию или наличию дефектов в ходе оказания медпомощи гражданам и иных нарушений при оказании медпомощи и их стоимость;
• по поводу обоснованности объемов медицинских услуг, которые представлены к оплате;
• по поводу несоответствия объемов медицинских услуг, подлежащих оплате, записям в первичной, учетной и отчетной медицинской документации медучреждения;
• по поводу обоснованности изменения оплаты или неоплаты конкретных случаев оказания медпомощи;
• по поводу обоснованности наложения штрафных санкций СМО в отношении медучреждения;
• по другим вопросам.

Примеры оформления протокола разногласий

В гражданском праве под протоколом разногласий понимается документ, в котором одна из сторон правоотношения выражает свое несогласие с отдельными положениями, пунктами, нормами документа (акта, договора). При этом в протоколе указывается, какие именно изменения должны быть внесены в данные пункты.

В приказе ФОМС РФ № 230 от 01.12.2010 года утверждены примерные формы документов, которые используются при проведении мероприятий по контролю, исключая протоколы разногласий, что на практике у субъектов контроля нередко вызывает серьезные затруднения при составлении данного документа.

Учитывая, что форма протокола разногласий на федеральном и региональном уровне не разработана, медучреждение может составить такой протокол к итоговому акту проверки СМО в произвольной форме.

Ниже приведены три примерные формы протокола разногласий, которые могут использоваться в практической деятельности.

Примерная форма протокола разногласий к акту проверки СМО № 1

Вводная часть:

От

Протокол разногласий к Акту экспертизы качества медицинской помощи (КМП)

Полное наименование организации, которая проводила проверку:

Полное наименование медучреждения: ________

Ф.И.О. и идентификационный норме эксперта КМП ________

Описание разногласий:

	В графе приводится перечень случаев оказания медпомощи, в отношении которых проводилась проверка КМП, и по которым у медучреждения имеются разногласия.	В этой графе отражаются выявленные и отраженные в акте экспертизы КМП нарушения и дефекты при оказании медпомощи, которые послужили фактическим основанием для неоплаты медпомощи или к уменьшению ее оплаты. Указываются суммы, подлежащие согласно акту уменьшению или неоплате; Согласно акту экспертизы КМП заполняются коды нарушений и дефектов.	Приводится обоснование несогласия медучреждения с актом экспертизы КМП по каждому отдельно оспариваемому случаю; В обосновании указываются ссылки на нормативные документы (стандарты медпомощи, порядки, стандарты и протоколы лечения, клинические рекомендации), которые подтверждают позицию медучреждения; Указываются суммы, которые неправомерно исключены из оплаты, а также суммы необоснованных финансовых санкций.

Заключительная часть:

Примерная форма протокола разногласий к акту проверки СМО № 2

Вводная часть:

От _(полное наименование медучреждения)_

Протокол разногласий к Акту повторной экспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы КМП

от "____" ________ 20____ г. N ________

Наименование территориального фонда ОМС

Ф.И.О. и должность эксперта КМП

Наименование СМО, первично проводившей МЭЭ/ЭКМП

Основная часть:

Описание разногласий:

	Дефекты и нарушения в ходе оказания медпомощи (код дефекта/нарушения), которые были допущены медучреждением, суммы финансовых санкций.
Перечень случаев оказания медпомощи, признанных СМО неудовлетворительными, вызвавших разногласия у медучреждения с указанием номера полиса ОМС, а также номера и вида медицинской документации.
Перечень случаев оказания медпомощи, по которым специалисты ТФОМС выявили нарушения медучреждения, но не выявленные в СМО и вызвавшие разногласия у медучреждения, с указанием номера полиса ОМС, а также номера и вида медицинской документации

Заключительная часть:

Дата заполнения протокола "__" ________ 20__ г.

Подпись и должность руководителя медицинского учреждения _______/________

Примерная форма протокола разногласий к акту проверки СМО № 3

Вводная часть:

От (полное наименование медучреждения)

Протокол разногласий к Акту медико-экономической экспертизы (МЭЭ)

от "__" ________ 20__ г. N ________

Наименование проверяющей организации ________

Наименование медучреждения ________

Ф.И.О. эксперта ________

Основная часть:

Описание разногласий:

	Перечень случаев оказания медпомощи, признанных МЭЭ неудовлетворительными, вызвавших разногласия у медучреждения с указанием номера полиса ОМС, а также медкарты пациента, код МКБ и стоимости лечения.	Дефекты и нарушения в ходе оказания медпомощи (код дефекта/нарушения), которые были допущены медучреждением, суммы финансовых взаиморасчетов в соответствии с актом МЭЭ.	Обоснование позиции медучреждения (аналогично форме № 1).

Заключительная часть:

Дата заполнения протокола "__" ________ 20__ г.

Подпись и должность руководителя медицинского учреждения _______/________

По такому же принципу составляются и протоколы разногласий по акту медико-экономического контроля, проводимого страховой медицинской организации.

Одним из ключевых элементов взаимодействия страховых медицинских организаций (далее – СМО) и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) является контроль объемов и качества медицинской помощи, который осуществляется СМО путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее – КМП). Учитывая, что результаты экспертиз являются основаниями для применения финансовых санкций, они неизбежно становятся причиной разногласий медицинских организаций и СМО. Разрешение этих разногласий до 2010 г. осуществлялось в регионах РФ разными способами, включая создание согласительных комиссий, третейских судов. С момента вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинские организации получили право обжаловать заключение СМО по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд ОМС (). Порядок обжалования заключений СМО по результатам контроля регулируется ст. 42 Закона № 326-ФЗ и разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

В соответствии с указанными нормативными правовыми документами, обжалование заключений СМО по результатам контроля осуществляется медицинской организацией путем направления претензии в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения акта экспертизы (медико-экономической или экспертизы КМП). Претензия оформляется в соответствии с рекомендуемой формой документа с указанием суммы взаиморасчета и обоснованием несогласия медицинской организации с суммой взаиморасчета, определенной СМО. Вместе с претензией медицинская организация направляет в ТФОМС материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП, протоколы разногласий и иные материалы, которые могут способствовать разрешению спора.

↯ Больше статей в журнале

От ___________________________

(наименование медицинской

организации)

Претензия

В _____________________________________________________________________

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией __________________________________________________

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП № ___ от _______________ 201_ г. специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи

__________________________________________________________________________,

по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета _______________________________________________________

Обоснование несогласия ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

2)_____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

«__» _______________ 201_ г.

________________________

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, результаты которых, в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ, оформляются решением ТФОМС.

Решение ТФОМС направляется в СМО и в медицинскую организацию, в соответствии с ним СМО изменяет финансирование спорных случаев в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций ТФОМС Санкт-Петербурга



В 2013 г. в ТФОМС Санкт-Петербурга поступило 159 претензий из 39 медицинских организаций по 872 случаям экспертиз, которые выполнили восемь СМО. Общее количество оспариваемых случаев экспертиз, по сравнению с 2012 г., увеличилось в 4,2 раза, при этом наибольшее количество претензий по-прежнему поступало от медицинских организаций, оказывающих стационарную медицинскую помощь взрослому населению (далее – взрослые стационары) (75,3 и 80% случаев соответственно (табл. 1). Общее количество медицинских организаций, направивших претензии в 2013 г., по сравнению с 2012 г. увеличилось в 1,7 раза.

Таблица 1

Распределение претензий по группам медицинских организаций

	Количество оспариваемых случаев
	2012 г.		2013 г.
Взрослые стационары
Детские стационары
Амбулаторно-поликлинические учреждения
Родильные дома
Скорая медицинская помощь
Всего по медицинским организациям

В 2013 г. в состав оспариваемых случаев вошли заключения СМО по результатам 352 медико-экономических экспертиз (40,4%) и 520 экспертиз КМП (59,6%), проведенных экспертами КМП из территориального реестра экспертов КМП по Санкт-Петербургу (далее – реестр) (табл. 2). Соотношение оспариваемых результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП существенно не изменилось по сравнению с 2012 г. (48 и 52% экспертиз соответственно).

Результаты медико-экономических экспертиз, проведенных СМО, оспаривали преимущественно взрослые стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения (далее – АПУ) (60,2 и 30,1% случаев соответственно), результаты экспертиз КМП – преимущественно взрослые стационары (85,6% случаев) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение оспариваемых случаев по видам экспертиз и группам медицинских учреждений

Группа медицинских организаций	Всего случаев	Медико-экономическая экспертиза		Экспертиза КМП
Взрослые стационары
Детские стационары
Родильные дома

В 2013 г. из 872 оспариваемых случаев 37 случаев (4%) не были приняты к рассмотрению ТФОМС в связи с нарушениями порядка их направления (сроки направления, форма претензии); 140 случаев (16%) не требовали проведения экспертных действий и были урегулированы путем устных и письменных разъяснений ТФОМС; 695 спорных случаев (80%) были приняты к рассмотрению в установленном порядке. По 263 случаям (40%) была проведена повторная медико-экономическая экспертиза специалистами-экспертами ТФОМС Санкт-Петербурга; по 432 случаям (60%) организована повторная экспертиза КМП с привлечением 32 экспертов КМП, включенных в реестр.

Повторные медико-экономические экспертизы

В 2013 г. по претензиям медицинских организаций проведены 263 медико-экономические экспертизы для проверки обоснованности заключений специалистов-экспертов пяти СМО (из девяти СМО, осуществляющих деятельности по ОМС в Санкт-Петербурге). Из общего количества повторных медико-экономических экспертиз 80,2% приходится на одну СМО (далее – СМО «Х»). По результатам повторных медико-экономических экспертиз заключения ТФОМС не совпали с заключениями СМО в 75,7% случаев, что заметно превысило показатель 2012 г. (49,7% случаев с расхождениями). Из общего количества обоснованных претензий медицинских организаций к результатам медико-экономических экспертиз 93% относится к результатам деятельности СМО «Х». В связи с этим, заключения данной СМО главным образом определили структуру и характер претензий медицинских организаций, а также общую структуру необоснованных заключений СМО в 2013 г. Причины, по которым результаты медико-экономических экспертиз были признаны необоснованными, не носили системного характера и были типичными для работы одной СМО. Среди этих причин преобладали 100% отказы в оплате страховых случаев и (или) предъявление штрафных санкций в случаях, когда в соответствии с договорными обязательствами СМО и медицинских организаций в Санкт-Петербурге, требовалось:

Осуществить удержание разницы стоимости тарифа, предъявленного к оплате и тарифа, который следовало применить (в связи с неправильным установлением медико-экономического стандарта);

Осуществить удержание стоимости медицинских услуг, обязательных для выполнения в рамках определенного медико-экономического стандарта.

К числу спорных вопросов, по которым решение ТФОМС совпало с решением СМО, в т. ч., относились:

Отказы в оплате оперативных вмешательств по дополнительным тарифам, включающим стоимость металлоконструкции, в случаях приобретения металлоконструкций за счет личных средств пациентов;

Отказы в оплате случаев оказания медицинской помощи за счет средств ОМС при наличии сведений о взимании платы с застрахованных лиц в рамках добровольного медицинского страхования.

Повторные экспертизы КМП

В 2013 г. по претензиям медицинских организаций выполнены 432 повторные экспертизы КМП для проверки обоснованности заключений 33 экспертов КМП, осуществляющих экспертную деятельность в качестве штатных сотрудников СМО (восемь экспертов), а также в качестве внештатных сотрудников, выполняющих экспертизы КМП по заданию СМО (25 экспертов).

Для проведения повторной экспертизы КМП привлекались эксперты КМП по 15 клиническим специальностям (табл. 4), имеющие первую или высшую квалификационную категорию (40,6%), ученую степень кандидата медицинских наук (46,9%), доктора медицинских наук (12,5%). Наибольшее количество экспертиз КМП проведено экспертами КМП по двум клиническим специальностям: кардиология (31%) и неврология (22,8%). По сравнению с 2012 г., увеличилось количество профилей медицинской помощи, по которым привлекались эксперты КМП (с 7 до 15); увеличилось абсолютное количество экспертиз КМП в рамках каждого профиля за исключением хирургии и пульмонологии.

Таблица 4

Распределение повторных экспертиз КМП

по клиническим профилям

Клинический профиль	Количество реэкспертиз
	2013 год		2012 год
Кардиология
Неврология
Педиатрия
Акушерство и гинекология
Хирургия
Пульмонология
Оториноларингология
Анестезиология - реанимация
Травматология
Онкология
Гематология
Нейрохирургия
Нефрология
Стоматология
Всего

Из общего количества повторных экспертиз КМП 90,7% приходится на две СМО.

Доля экспертиз КМП, в которых заключение ТФОМС не совпало с заключением СМО, составила 67%, что превысило показатель 2012 г. (50%). Из общего количества обоснованных претензий медицинских организаций к результатам экспертиз КМП 56,2% относится к результатам деятельности СМО «Х».

Основными причинами разногласий медицинских организаций и СМО по результатам экспертизы КМП в 2013 г. являлись:

Заключения СМО о допущенных дефектах обследования, постановки диагноза и проводимого лечения;

Выбор основания и размер финансовых санкций, применение штрафных санкций.

В 2013 г. из общего количества экспертиз КМП, в которых результаты повторных экспертиз не совпали с результатами первичных экспертиз КМП, 82,1% составили случаи необоснованного применения финансовых санкций; 7,6% – случаи несовпадения экспертных заключений о составе дефектов при оказании медицинской помощи; 10,3% – случаи несовпадения по составу дефектов и размеру санкций.

Среди случаев необоснованного применения СМО финансовых санкций по результатам экспертизы КМП можно выделить следующие:

Применение санкций без учета особенностей договорных отношений СМО и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в Санкт-Петербурге, по отдельным основаниям. В частности, в 2013 г. не были предусмотрены санкции при обнаружении дефектов, создающих дополнительный риск ухудшения состояния пациентов, при отсутствии фактов, подтверждающих ухудшение состояния пациента, развитие нового заболевания;

100% отказ в оплате случаев оказания медицинской помощи при отказе медицинской организации в выдаче медицинских документов для проведения экспертизы КМП за пределами медицинской организации.

Все решения ТФОМС Санкт-Петербурга по спорным вопросам, имеющим системное значение для проведения СМО контроля в сфере ОМС, принимались коллегиально, с учетом разъяснений, полученных от ФОМС, Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Всего в 2013 г., по результатам 695 реэкспертиз, организованных и проведенных ТФОМС Санкт- Петербурга, решение СМО о финансировании медицинской помощи было изменено по 489 случаям, что превысило аналогичный показатель в 2012 г. (70,3 и 49,7% случаев соответственно).

Особенностью анализируемого периода явилось то, что структуру и характер претензий медицинских организаций, а также общую структуру необоснованных заключений СМО в 2013 г. в Санкт-Петербурге главным образом обусловили результаты экспертной деятельности одной СМО. В связи с этим, выявленные дефекты не имеют системного характера для работы всех СМО в сфере ОМС субъекта РФ. Однако, с учетом количества медицинских организаций, направивших однотипные претензии в ТФОМС Санкт-Петербурга, эти дефекты были типичными для работы СМО «Х» в анализируемый период.

Вместе с тем, итоги работы ТФОМС Санкт-Петербурга по рассмотрению претензий медицинских организаций позволили установить ряд дефектов в тарификации медицинской помощи (медицинских услуг) в сфере ОМС, выработать единые подходы к применению финансовых санкций СМО по ряду оснований. Полученные по результатам проведенной работы данные учтены при организации плановых проверок СМО путем реэкспертиз в 2014 г.